Body Comp Academy intervista Marco Enrico Zanoli, fisioterapista, chinesiologo, preparatore atletico e coach di forza specializzato nel powerlifting. Ho deciso di coinvolgerlo per parlare soprattutto di un argomento che dovrebbe essere maggiormente valorizzato, cioè quello dell’esercizio con i pesi (o contro resistenze in generale) come approccio terapeutico.
È normale che esista una grande discrepanza tra ciò che si crede nel senso comune e la realtà dei fatti, ma questo è uno di quei falsi miti che dovrebbero essere maggiormente trattati per sensibilizzare il grande pubblico, o l’utente medio in palestra fino all’operatore sanitario, sul grande potenziale dei sovraccarichi nel risolvere certe problematiche.
Essendo specializzato sia in fisioterapia che in chinesiologia che nella preparazione atletica per il powerlifting, Marco è sicuramente una figura che ha una certa voce in capitolo su questo argomento.
Lorenzo: Ciao Marco Enrico, ti chiedo prima di tutto di presentarti
Marco: Ciao Lorenzo e ciao a tutti quelli che stanno leggendo. Ho 52 anni vivo e lavoro a Villafranca di Verona dove ho una piccola palestra-studio. Sono fisioterapista dal 1996, e solo molti anni dopo decisi di laurearmi anche in Scienze motorie perché avevo inconsapevolmente intuito che era in palestra che si poteva completare il lavoro di riabilitazione. Inoltre mi è sempre piaciuto lo sport, il movimento e l’allenamento in generale. Quindi facendo un calcolo veloce sono 23 anni che faccio questa professione.
Lorenzo: Prima di proseguire vorrei capire cosa si intende per esercizio contro resistenza terapeutico in senso generale?
Marco: Posso dirti cosa intendo io. Diciamo che è una progressione di ricondizionamento psico-fisico che ha come elemento di distinzione dall’allenamento normale il “fine” in base ad una condizione di partenza patologica e/o di sofferenza. Cioè la persona ha una qualità della vita alterata, condizionata o ridotta rispetto alle proprie esigenze che vuole risolvere.
Di solito quando si passa “in palestra” il quadro clinico è molto chiaro, o si spera che lo sia anche dal punto di vista medico, e quindi si seguono delle procedure di intervento graduali e progressive per ripristinare, migliorare o mantenere il livello della qualità della vita della persona più soddisfacente possibile. La persona non sportiva avrà delle esigenze di vita quotidiana e lavorativa, lo sportivo avrà esigenze più elevate, l’atleta d’élite ancora di più specifiche.
Io considero terapeutico tutto ciò che conduce verso l’obiettivo. Nel caso in cui si ritiene necessario un allenamento contro resistenza, significa che occorre: potenziare il sistema di attivazione-rilascio del sistema nervoso centrale e periferico, stimolare tutte le fibre “dormienti” del muscolo scheletrico, creare un margine di attivazione muscolare sufficiente per garantire una protezione maggiore da problemi funzionali.
Lorenzo: Partiamo dai falsi miti. Un classico consiglio stereotipato del medico di base per risolvere vari problemi di natura muscolo-scheletrica è “vai a fare nuoto”. Con l’accesso all’informazione di oggi abbiamo capito che questa idea è falsa e piuttosto superata, e i sovraccarichi risultano una migliore strategia. Puoi spiegarci dal tuo punto di vista perché il nuoto non aiuterebbe?
Marco: L’idea di base del medico “vecchio stile” che consiglia il nuoto, è che essendo una attività a gravità alterata possa in qualche modo essere una via di mezzo tra dolore sopportabile e ricondizionamento muscolare, senza sovraccarico assiale sulla colonna.
Si è poi dimostrato che il grado di attivazione degli erettori spinali e di tutta quella muscolatura che dovrebbe “sorreggere” la colonna vertebrale, è scarso e poco influente sulla sintomatologia del paziente. Ci si dimentica poi di far notare alla persona che non basta andare in acqua, ma che bisogna imparare a nuotare a stile libero o a dorso (di solito si sconsigliava lo stile rana). Se ci aggiungiamo poi che la stragrande maggioranza dei soggetti ha complicazioni muscolari e articolari in altre zone, si fa presto a comprendere che tanto efficace non può essere.
Poi ci sono gli iperlordotici o i cifotici che in acqua trovavano altri tipi di difficoltà. Oppure ci sono quelli che trovano giovamento dal nuoto perché comunque passano dal divano a fare un po di attività, ma che poi uscono dalla vasca con altri problemi, magari un dolore alle spalle che prima non c’era. La cosa che si tralascia nel consigliare il nuoto è che una volta risolta la fase acuta non avviene un condizionamento muscolare e neurale tale da impedire l’insorgere della recidiva.
Un altro fattore che rende il nuoto inefficace è che non porta l’attenzione del paziente su di se. Quando si è in acqua la prima cosa che si pensa è “devo evitare di bere la piscina” oppure “devo chiudere gli occhi se metto la faccia in acqua”, oppure ancora si pensa “vediamo se riesco ad arrivare fino dall’altra parte, non importa come, l’importante è non affogare”. Insomma si fa di tutto tranne portare consapevolezza sulla propria capacità propriocettiva del rachide, delle gambe del tronco e di potenziare muscolarmente e neuralmente tutte le catene dinamiche del nostro corpo.
Il sovraccarico e gli esercizi in palestra invece offrono l’opportunità di accedere al nostro sistema di controllo posturale statico e dinamico e di potenziarlo gradualmente. Non esiste l’attività fisica ideale, così come non esiste quella dannosa per la schiena. Più che domandarsi quale sia lo sport migliore, sarebbe meglio chiedersi quali siano le regole da rispettare per assicurare benessere e salute alla propria schiena. Prima di tutto occorre essere realisti e scegliere un livello adatto alla propria condizione fisica.
Lorenzo: Un altro suggerimento classico delle figure sanitarie non-specializzate è quello di stare fermi in caso di infortunio. Da esperto in materia, puoi spiegarci perché anche questo il più delle volte è un falso mito?
Marco: Bisogna distinguere.
- Lesioni, cioè quelle condizioni traumatiche ove è necessario rispettare dei tempi affinché l’organismo ripari strutture danneggiate. Anche in questi casi il movimento viene introdotto prima possibile compatibilmente con il processo di riparazione, in quanto la priorità è quella di ristabilire il range articolare ottimale o ragionevolmente raggiungibile. Successivamente si passa al graduale sovraccarico, somministrato nei modi più opportuni in base alla lesione in questione.
- Sindromi disfunzionali o da sovraccarico funzionale. In questo ambito troviamo, tendinopatie, condropatie, contratture o dolori di origine biochimico. La clinica in questo riveste un ruolo fondamentale per la valutazione e la formulazione di una diagnosi probabilistica. Quando pensiamo alla persona con un problema dobbiamo sempre osservare il quadro clinico generale, cioè quali altri problemi si sommano a quello a quello in questione. Meglio si riesce a gestire questa fase migliore sarà il percorso riabilitativo da perseguire.
- Malattie degenerative. Cioè tutte quegli infortuni che insorgono in quanto conseguenza di una patologia medica o neurologica.
Lo stare fermi di solito si suggerisce a chi non ha una valida alternativa. Cioè il medico, il più delle volte, non sa chi o dove indirizzare la persona una volta fuori dal percorso medicalizzato. Da professionista ovviamente mi incazzo quando ciò avviene, ma nei panni del medico e non conoscendo un professionista adatto direi sta a riposo. A volte è meglio non fare danni maggiori. In un mondo dove il medico ha fiducia nel preparatore fisico questo non avviene più e sono convinto che avverrà sempre meno negli anni futuri.
Lorenzo: Ho visto che nei tuoi corsi parli spesso di ‘stacco terapeutico’, cosa che collego a un famoso studio pubblicato qualche anno fa (Berglund et al. 2015) dove si vide che gran parte dei soggetti di mezza età con mal di schiena con questo esercizio notarono dei miglioramenti dei sintomi. Ci puoi parlare di questo stacco terapeutico?
Marco: Lo studio parla di miglioramento dei sintomi, così come molte altre pratiche hanno dato indicazioni di evidenze di miglioramento. Io volevo azzerare il sintomo non migliorarlo e basta, così il mio primo approccio è in
cabina dove faccio delle valutazioni funzionali per ottenere elementi di ragionamento clinico. Quindi eseguo
tutto quello che ritengo necessario per facilitare il recupero nel minor tempo possibile.
In pratica cerco di essere mirato il più possibile. In alcune situazioni di dolore alla schiena notavo che quello che facevo non bastava, rimaneva quella “puntina” di dolore o quel piccolo angolo di movimento un po’ “frenato”.
A questo ci trasferiamo in palestra e uso lo stacco come strumento, cioè cerco di far attivare il sistema neurale e di stabilizzazione muscolare in maniera intensa, che non vuol dire usare carichi elevatissimi, ma gradualmente impegnativi e con angoli di movimento agevolati. A quel punto quel fastidio rimasto il più delle volte sparisce del tutto. Sinceramente non sono in grado di spiegare come il sistema neuro fisiologico o biochimico modifica le cose, ma è come se si schiacciasse il bottone “reset”. L’effetto è immediato e ha anche un forte impatto emotivo, nel senso che il paziente si sente bene e prende fiducia.
È molto importante scegliere in base al soggetto la precisa modalità di stacco tra sumo e regular, perché alcuni soggetti non sono portati per il sumo e altri non sono portati per il regular. Attenzione: ci sono delle procedure che eseguo prima di mettere la persona sotto carico, cerco di verificare che ci siano tutti gli angoli di movimento liberi dal sintomo doloroso. Se nessun lato è libero niente carico, almeno momentaneamente.
Lorenzo: Come spiegavo in un articolo, c‘è molta letteratura sull’utilizzo delle macchine vincolate per sviluppare la forza funzionale negli anziani o per scopi preventivi, ma credi che queste attrezzature possano essere usate anche per scopi terapeutici-riabilitativi, trovando un utilizzo simile a quello dei macchinari più specifici?
Marco: Nella persona anziana, il primo ragionamento da fare non è tanto la ricerca del miglioramento prestativo ma la ricerca di strategie di intervento per mantenere ciò che non si è ancora perso. Questo dipende molto dalla storia della persona: se si è sempre allenata o se non ha fatto attività fisica sufficientemente nel corso della propria vita. Quali malattie ha trascorso, quali infortuni ecc. ecc.
Quindi i macchinari possono essere l’unica risorsa per alcuni soggetti e insufficienti per altre che presentano un miglior stato di salute e grado di allenamento. Le persone anziane con le quali ho lavorato io nei decenni di attività ho sempre riscontrato alcune peculiarità:
- Scarsa forza negli erettori spinali e assenza di muscolatura posteriore;
- Elevato grado di sovrappeso che implica tutta una serie di scompensi che tutti sappiamo;
- Caviglie e piedi spesso disastrati;
- Muscolatura delle anche deboli;
- Estensori e flessori del piede completamente privi di forza;
- Patologie cardiache frequentissime;
- Spalle dolorose;
Quindi possiamo dire che una persona anziana che non ha mai fatto nulla che ha un quadro clinico generale con delle complicazioni la cosa più opportuna da fare è partire dal semplice. Per questi soggetti “la prestazione” è rappresentata dalla quotidianità. Riuscire a portarle a svolgere le normali attività quotidiane è già un grande risultato. Di conseguenza le macchine che semplificano il percorso per il recupero della forza diventano fondamentali. Il nostro compito è quello di utilizzare il metodo e l’attrezzatura più efficace per ottenere il risultato che ci siamo prefissati nel modo più semplice possibile.
Lorenzo: Mentre so anche che esistono delle macchine specifiche, più legate all’ambito fisioterapico, che possono fare un lavoro simile se non migliore di uno ai pesi liberi per scopi terapeutici, ce ne puoi parlare?
Marco: Assolutamente si! Però è ancora limitato ai piccoli gruppi muscolari. Mi spiego meglio. Le evidenze scientifiche ci mostrano che nella maggior parte dei problemi muscolo scheletrici, le progressioni in senso generale da seguire sono: eccentriche > statiche balistiche > eccentriche statiche > eccentriche statiche balistiche > eccentriche statiche balistiche concentriche graduate. Per le lesioni con intervento chirurgico invece ci sono procedure specifiche per ogni singolo tipo di intervento.
Tutto questo sarebbe possibile nel migliore dei modi se potessimo utilizzare delle macchine specifiche che attualmente non sono molto presenti tranne in alcuni centri. I pesi liberi vengono successivamente. E qui entra in gioco il futuro delle macchine che in parte è già realtà ma non ancora alla portata delle palestre o utenze più modeste.
Immagina una macchina in cui si possa impostare un carico in eccentrica e uno diverso in concentrica, cioè fare uno squat con 100 kg in eccentrica e automaticamente risalire con 50 kg, per dire. Ma immagina anche per le spalle tendinopatiche o riabilitazioni post-chirurgiche se si potessero impostare fase eccentrica, angolo di movimento, concentrica in modi diversi. Un push press che ti regola tutte queste fasi, ci si possono fare veramente cose grandiose e in poco tempo.
Riporto dei link dove potete già vedere operative queste macchine, anche se credo siamo solo all’inizio: X-Force, BTE Eccentron, Exentrix, Exerobotics, nHANCE, Cyclus eccentric, Arx Fit. Questi sono solo alcuni che ho trovato, ma cercando ce ne sono altri, il mondo della riabilitazione si sta evolvendo in questa direzione, che è la direzione data dalle evidenze scientifiche.
Lorenzo: Relazione tra pesi e tempi di guarigione da tendinosi. Dopo quanto inziare uno stimolo meccanico che sovraccarica il tendine, quanto lo stimolo eccentrico va preferito a quello concentrico, che livello di dolore va tollerato durante gli esercizi per promuovere curativo e non fare danni?
Marco: I tempi di guarigione da tendinosi, se la tendinosi non è dovuta a qualche malattia specifica, ma solo a lesioni da usura o traumi, sono lunghi, in alcuni casi forse anche più di un anno. La tendinopatia è una condizione in cui la struttura stessa del tendine è alterata: le fibre sono disorganizzate, ispessimento, edema, ipervascolarizzazione, alterazione delle forze che passano attraverso il tendine. In pratica il tendine va ricondizionato, utilizzando linee di movimento di non dolore e soprattutto eseguendo protocolli scientifici specifici per quel dato problema.
Faccio qualche esempio: per gli adduttori il protocollo Copenaghen e per la spalla atraumatica il protocollo Derby. Per quando riguarda il dolore tollerato, la risposta sarebbe “dipende dal soggetto”, ma io ho scelto di non tollerare un dolore di natura tendinea: quando fa male faccio ridurre i volumi, cambiare movimento, ma non insistere sul dolore.
Lorenzo: Un ringraziamento speciale a Marco Enrico per averci offerto questi spunti sull’esercizio contro resistenza a scopo terapeutico, e su come lavora un professionista con una formazione sia nella fisioterapia che nella chinesiologia e nella preparazione atletica. Ci auguriamo che questo possa sensibilizzare molti operatori ancora oggi influenzati dalle credenze del passato ad approfondire questa branca della riabilitazione e del recupero funzionale.
