Dolcificanti e perdita di peso: panoramica delle migliori prove scientifiche

Nel senso comune, i dolcificanti artificiali sono spesso percepiti come “peggio dello zucchero”, ritenuti causa di problemi di salute e di aumento di peso. Tuttavia, come accade in molti ambiti della nutrizione, la ricerca scientifica racconta una storia diversa.

Lo scopo di questo articolo è riportare quanto emerge dalle evidenze scientifiche più affidabili circa l’impatto dei dolcificanti sul peso corporeo. Si riportano gli esiti delle più recenti e aggiornate review sistematiche/meta-analisi degli studi controllati randomizzati sul tema, ovvero il livello di evidenza più solido secondo la gerarchia della ricerca scientifica.

Percezioni falsate: i bias cognitivi

Come accennato in un precedente articolo, quando si parla di dolcificanti le persone hanno una reazione automatica e istintiva, rispondendo tipicamente con il luogo comune “in realtà sono peggio dello zucchero”.

Dal punto di vista dei bias cognitivi (preconcetti), queste reazioni possono essere spiegate soprattutto dall’effetto di mera esposizione: gli individui tendono a credere automaticamente a una narrazione familiare a cui sono ripetutamente esposti, anche se fosse un luogo comune.

Nel campo sanitario si aggiunge anche un’altra tipica distorsione che influenza invece gli esperti, il bias del cappello bianco: una distorsione dell’interpretazione della ricerca al servizio di ciò che è percepito come uno scopo moralmente giusto o virtuoso, e che nasconde spesso un sentimento “anti-industria”.

Uno degli esempi che dimostrano l’elevato grado di percezione distorta della realtà delle cose è il tema relativo ai dolcificanti per la perdita di peso. 

Disclaimer

L’articolo non ha la pretesa di fornire indicazioni sull’utilizzo dei dolcificanti, tenendo conto che si tratta di una classe di molecole molto ampia, i cui effetti sulla salute possono differire caso per caso. Gli effetti di questa estesa classe di molecole sui più disparati parametri di salute sono tuttora discussi in ricerca, ma non saranno qui affrontati. L’articolo non si esprime circa gli effetti sulla salute generale dell’intera categoria e non vuole promuovere o sconsigliare i dolcificanti.

In questa sede, lo scopo sarà affrontare un tema molto preciso, ovvero gli effetti dei dolcificanti sulla regolazione del peso, inteso come marker surrogato del grasso corporeo. In tutto questo, si fornirebbe indirettamente anche una risposta sulla regolazione dell’appetito, poiché le direzioni del peso indicherebbero come i soggetti reagiscono in termini di introito calorico complessivo.

Nota: Nell’articolo verranno chiamati impropriamente “dolcificanti” i dolcificanti acalorici (privi di valore calorico) e ipocalorici (come i polioli), come si usa nel senso comune. La categoria include non solo i dolcificanti artificiali, ma anche quelli naturali (come la stevia o l’eritritolo). Sebbene sia molto discutibile considerarli un’unica entità, l’articolo riflette la generalizzazione adottata finora in ricerca, nonché tra le persone.

Un paragone equo

L’articolo si focalizza sulle review sistematiche/meta-analisi (SRMA) degli esperimenti controllati randomizzati (RCT) in cui i dolcificanti vengono paragonati all’acqua, al nulla o al placebo privo di calorie (trattamenti acalorici). Questa selezione avviene per un motivo molto semplice: isolare per quanto possibile gli effetti dei dolcificanti sul peso, escludendo le bibite zuccherate come fattore confondente (confounder).

Molti studi, infatti, assegnano al trattamento comparato bibite zuccherate, ma questo confronto pone in vantaggio relativo chi assume dolcificanti, dato che viene loro imposto di assumere meno calorie. Per limitare il più possibile i confounder, è preferibile capire gli effetti dei dolcificanti rispetto a trattamenti che – allo stesso modo – non prevedono di apportare calorie, per equiparare al meglio le condizioni sotto il profilo calorico.

Questo permette anche di prevenire le possibili critiche sul fatto che sarebbe troppo facile sollevare i dolcificanti dalle critiche se si paragonano agli zuccheri, ovvero in confronto a una condizione svantaggiata. Per questo, le condizioni comparative devono essere, per quanto possibile, neutre.

Criteri di inclusione

Per evitare eventuali accuse di cherry picking, in questo caso l’articolo prenderà in considerazione solo le più recenti SRMA che hanno incluso RCT cronici (a lungo termine, che quindi possono misurare le variazioni di peso). 

Verranno anche scartate le SRMA in cui non sono stati inclusi studi sul confronto tra i dolcificanti e quelli che verranno qui chiamati trattamenti acalorici, ovvero acqua, trattamento placebo acalorico o nulla. La SRMA scartata (1) include un solo studio che rientra in questi criteri. 

Verranno scartate le SRMA più vecchie di 10 anni perché la mole di RCT all’epoca era minore e perché le più recenti possono fornire una panoramica più aggiornata. Per gli interessati e per imparzialità, si segnala una SRMA precedente (2), i cui esiti sono favorevoli, ma in cui solo 3 studi confrontano i dolcificanti con trattamenti acalorici/nulla.

Naturalmente, verranno considerati gli RCT perché sono l’unico tipo di studio che può perlomeno avvicinarsi a stabilire l’effetto causale dei dolcificanti sulle variazioni di peso. Gli studi osservazionali (come gli studi di coorte) non possono stabilire un nesso causale per definizione, e anche sulla base della gerarchia delle prove, sarebbe scorretto ritenerli rilevanti al pari o più degli RCT.

Le review sistematiche/meta-analisi degli studi controllati randomizzati

Rogers et al. (2016)

La SRMA include, tra i vari studi, anche RCT che hanno confrontato i dolcificanti con la sola acqua (3). Purtroppo gli studi di questo tipo sono solo 3 (durata tra 3 e 6 mesi), il che rende il documento scarsamente affidabile dal punto di vista statistico.

[È stata trovata] una riduzione statisticamente significativa del peso corporeo [1,24 kg] negli adulti che utilizzano [dolcificanti] rispetto all’acqua, con una dimensione dell’effetto solo leggermente inferiore a quella osservata nei confronti di prodotti zuccherati. […] È importante notare che gli effetti [dei dolcificanti] sul peso corporeo sembrano neutri rispetto all’acqua, o addirittura benefici in alcuni contesti.

Azad et al. (2017)

Questa SRMA include anche 5 RCT in cui si confrontano dolcificanti con nulla, placebo o acqua sulle variazioni di peso (durata tra 6 e 24 mesi) (4). Gli autori assumono toni critici soprattutto verso i finanziamenti, in parte perché, dei 5 RCT, 1 dei 2 non finanziati registra una perdita di peso superiore con l’acqua, e perché quelli finanziati registrano una maggiore perdita di peso.

Nonostante dall’analisi gli effetti sul peso e sul grasso risultino complessivamente simili, gli autori attribuiscono arbitrariamente agli effetti neutri una connotazione negativa. Invece di concludere che “i dolcificanti hanno un effetto neutro sulla perdita di peso”, spostano l’attenzione sul “non aiutano” rispetto all’acqua, al nulla o al placebo acalorico. In realtà, si dimostra che i dolcificanti non ostacolano la perdita di peso, e secondo altre ricerche (5-7) qui non incluse, sono prevedibilmente migliori delle bibite zuccherate.

I dati provenienti da piccoli studi RCT con follow-up breve (mediana 6 mesi) suggeriscono che il consumo di dolcificanti non nutritivi non è costantemente associato a riduzioni del peso corporeo, dell’indice di massa corporea o della circonferenza della vita. […] I dati provenienti dagli studi RCT non supportano chiaramente i benefici attesi dei dolcificanti non nutritivi per la gestione del peso [rispetto ad altri trattamenti acalorici].

Laviada-Molina et al. (2020)

Questa SRMA degli RCT confronta i dolcificanti anche con dei trattamenti privi di calorie, ovvero acqua, placebo o nulla (5). Vengono selezionati un totale di 20 RCT (durata tra 4 e 77 sett.), di cui 8 confrontano i dolcificanti con trattamenti acalorici; in quest’ultimo caso emerge un effetto neutro.

Questa meta-analisi non ha trovato prove che suggeriscano che il consumo di [dolcificanti] promuova l’aumento di peso corporeo, anche nei bambini o negli adolescenti. […] Il raggruppamento per natura del comparatore ha rivelato che i [dolcificanti rispetto a] placebo/nessun intervento e […] acqua non hanno prodotto alcun effetto. […] Questi dati confermano la ragionevole supposizione che, rispetto ai comparatori non calorici, [i dolcificanti] non promuovano variazioni significative del peso corporeo.

Rogers et al. (2021)

Questa SRMA degli RCT ne include ben 21 che confrontano i dolcificanti con la sola acqua o con nulla (durata tra 3 e 77 settimane) (6). Si conferma essenzialmente un effetto neutro, anche se gli RCT a gruppi paralleli (due gruppi confrontati) mostrano esiti eterogenei tra loro, forse spiegati dal fatto che questa modalità è meno accurata rispetto agli studi crossover (entrambi i trattamenti testati sugli stessi soggetti); infatti, gli studi crossover confermano un effetto neutro.

Nel complesso, non vi è stato alcun effetto dei [dolcificanti] rispetto a acqua/niente sul peso corporeo o sul BMI. I risultati degli studi a gruppi paralleli hanno mostrato un [introito energetico] più elevato con [i dolcificanti] rispetto a quelli con acqua/niente, ma gli studi crossover hanno mostrato un effetto […] opposto. Inoltre, negli studi a gruppi paralleli si è riscontrata una [notevole eterogeneità delle variazioni di peso] […] Nel complesso, questi risultati sono coerenti con la differenza nulla nel contenuto energetico dei [dolcificanti] e [acqua/niente] in questi studi.

McGlynn et al. (2022)

Questa SRMA include, tra i vari, anche 9 RCT (tra 2 e 52 settimane) che hanno messo a confronto i dolcificanti con l’acqua (8). Anche in questo caso, rispetto all’acqua, i dolcificanti hanno rappresentato un vantaggio nella perdita di peso (oltre che nella pressione sistolica, confusa però dal maggiore peso perso).

Una maggiore riduzione del peso corporeo [in media, 1,07 kg] è stata osservata con i [dolcificanti] rispetto all’acqua. Tra gli outcome secondari, l’acqua rispetto ai [dolcificanti] è stata associata a livelli inferiori di emoglobina glicata (differenza media: 0,21%), mentre i dolcificanti rispetto all’acqua sono stati associati a una maggiore riduzione della pressione sistolica (differenza media: 2,63 mmHg). […] l’uso di [dolcificanti] ha avuto un effetto benefico simile alla sostituzione dell’acqua.

Rios-Leyvraz & Montez (2022)

La SRMA pubblicata dall’OMS (7) è spesso citata a supporto delle comuni posizioni “anti-dolcificanti” anche a causa delle raccomandazioni che ne sono derivate. Eppure, dai 12 RCT che hanno confrontato i dolcificanti con trattamenti acalorici, si conferma un effetto tra positivo e neutro (nonché un prevedibile effetto positivo quando sostituiscono le bevande zuccherate). È ironico che il documento dell’OMS osservi addirittura un trend più positivo rispetto a diverse altre SRMA sul tema.

[…] l’aggiunta di [dolcificanti] alla dieta rispetto a niente (o placebo) […] ha portato a una diminuzione del peso corporeo e del BMI, mentre [i dolcificanti] rispetto all’acqua non hanno mostrato alcun effetto sul peso corporeo e un aumento non significativo del BMI. […] gli studi che non hanno confrontato [i dolcificanti] con gli zuccheri non hanno mostrato collettivamente una riduzione dell’introito energetico. 

Movahedian et al. (2024)

Questa SRMA degli RCT ne include molti che confrontano i dolcificanti con dei trattamenti acalorici o nulla, ma il numero preciso non è chiaro, poiché alcuni RCT non riportano il tipo di intervento usato come controllo (9). Gli RCT che non usano bevande zuccherate o zucchero come controllo sono almeno 15, su un totale di 20 RCT (durata tra 1 e 104 sett.); ma dei 20 totali, solo 13 hanno valutato il peso (di cui 3 anche il grasso).

Purtroppo non hanno separato le due condizioni per capire le differenze tra dolcificanti e trattamenti acalorici/nulla, concludendo semplicemente che i dolcificanti portano alla perdita di peso (oltre che di grasso, nei pochi studi che l’hanno misurato). Inoltre, la variabilità tra gli studi era enorme, probabilmente anche per questo problema. Ciò rende questa SRMA inaffidabile per rispondere alla domanda.

L’intervento con dolcificanti artificiali e a base di stevia, rispetto ai controlli, ha portato a una significativa riduzione del peso corporeo [in media, di 1,02 kg]. Tuttavia, è stata evidenziata un’elevata eterogeneità tra gli studi. […] il consumo di dolcificanti artificiali e a base di stevia può portare a una riduzione del peso corporeo, della massa grassa e della massa magra.

Dissonanza cognitiva e fallacie “reattive”

In reazione a una dissonanza cognitiva, molti detrattori dei dolcificanti potrebbero cercare di screditare tutte le SRMA per qualche motivo, come alibi per rimanere fermi sul proprio preconcetto ed evitare il disagio nell’accettare le prove.

Una delle frequenti critiche spontanee è quella di screditare gli studi per la loro durata breve o insufficiente, nella speranza che esista ancora un’incognita sugli effetti a lunghissimo termine. Questo, però, non sembra essere il caso, poiché diverse SRMA hanno incluso RCT che duravano fino a 1-2 anni (4-6,8). 

Alché si potrebbe deviare sugli studi osservazionali, che durano molto e potrebbero suggerire conclusioni opposte (4,7). I problemi sono svariati: 1) dare scorrettamente più peso a studi che non possono stabilire un nesso causale e che sono molto più soggetti a bias e confounder (1,2); 2) ignorare che gli RCT a lunghissimo termine sono di per sé più affidabili degli studi osservazionali a lunghissimo termine; 3) ignorare che le SRMA degli studi osservazionali non sono coerenti tra loro nelle conclusioni sull’effetto “ingrassante” (al contrario di quelle sugli RCT), osservando a volte effetti positivi (1,2).

L’altra critica ricorrente è sceditare gli esiti degli RCT perché alcuni sono finanziati dall’industria. Sebbene il finanziamento vada considerato, dal punto di vista metodologico e logico non si può screditare uno studio solo per questo motivo, perché presuppone manipolazione senza provarlo: un studio oggettivamente buono non può essere invalidato solo perché finanziato. Tale errore ricade nella fallacia ad aurum (ovvero l’ad hominem specifico sul conflitto di interessi), attaccando la credibilità della fonte anziché valutare la solidità dello studio.

Un altro errore comune è spostare il focus dall’“effetto neutro” al “non aiutano a perdere peso”, come osservato in una SRMA sul tema (4). La risposta che “i dolcificanti non aiutano” è molto ambigua e può essere interpretata in maniera negativa e screditante, a tal punto da porre le basi per una fallacia dello strawman (una distorsione dell’argomento originale per renderlo facile da attaccare).

Un altro errore frequente consiste nello spostare il dibattito sugli effetti generali sulla salute, quando la discussione originale era incentrata sul peso corporeo. Sebbene gli effetti sulla salute siano un tema rilevante di per sé, introdurlo a posteriori risulta una fallacia ad hoc, che implica deviare su un nuovo argomento “di riserva”: una tattica che svia dalla valutazione delle evidenze a supporto dell’argomentazione in esame.

Punti chiave

• Quelli che nel senso comune sono chiamati impropriamente “dolcificanti” includono dolcificanti acalorici o ipocalorici, sia naturali che artificiali, come aspartame, acesulfame K, xilitolo, eritritolo, stevia, sucralosio.
• Non solo tra le persone comuni, ma anche tra molti professionisti sanitari, i dolcificanti sono comunemente percepiti come molecole nocive, peggio degli zuccheri, e ostacolanti la perdita di peso.
• Secondo le prove scientifiche più solide, gli effetti dei dolcificanti sulla perdita di peso sono essenzialmente neutri, suggerendo di riflesso un effetto altrettanto neutro sulla regolazione dell’introito calorico spontaneo.
• Gli effetti complessivamente neutri dei dolcificanti sulle variazioni di peso sono coerenti con il fatto che il loro apporto calorico nella dieta è nullo o irrilevante.
• L’effetto neutro suggerisce indirettamente anche l’assenza di concreti effetti sull’appetito, sulla ricerca di alimenti dolci e iperpalatabili e sull’aumento dell’introito calorico spontaneo.
• Quando i dolcificanti sostituiscono le bibite zuccherate, dimostrano molto spesso dei vantaggi nella perdita di peso.
• Anche se alcune persone ottengono riscontri differenti dall’evidenza scientifica – sia nel senso positivo che negativo – le conclusioni rimangono valide per la maggior parte delle persone.

Estrapolazioni pratiche

• Se i dolcificanti vengono aggiunti alla dieta con l’apposito scopo di perdere peso, e non come sostituzione alle bibite zuccherate, il loro effetto sarà probabilmente nullo/neutro.
• Se nella dieta per perdere peso i dolcificanti sostituiscono le bibite zuccherate o altre fonti di zuccheri liberi/aggiunti e cibo spazzatura, molto probabilmente aiuteranno a raggiungere l’obiettivo.
• L’uso abituale dei dolcificanti non favorisce di per sé l’aumento di peso e di grasso corporeo.
• L’effetto placebo/nocebo (aspettative e preconcetti) potrebbe condizionare il comportamento alimentare e l’appetito, ed è possibile che ciò influisca sugli esiti finali per chi non ha un buon controllo calorico.
• Nei casi in cui i dolcificanti aiutassero a perdere peso, agevolerebbero indirettamente anche il miglioramento di molti parametri di salute influenzati dall’eccesso di grasso corporeo (come insulinoresistenza, colesterolo e trigliceridi, infiammazione, vari fattori di rischio, ecc.).
• Per scopi precauzionali, si invita a valutare cautamente l’uso dei dolcificanti, evitando o limitando quelli più controversi per la salute (come ad esempio la saccarina, il ciclammato o l’eritritolo) e prevenendo l’abuso.

Riferimenti:

1. Toews I et al. Association between intake of non-sugar sweeteners and health outcomes: systematic review and meta-analyses of randomised and non-randomised controlled trials and observational studies. BMJ. 2019 Jan 2:364:k4718. 
2. Miller PE, Perez V. Low-calorie sweeteners and body weight and composition: A meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Am J Clin Nutr. 2014;100:765–77. 
3. Rogers PJ et al. Does low-energy sweetener consumption affect energy intake and body weight? A systematic review, including meta-analyses, of the evidence from human and animal studies. Int J Obes (Lond). 2016;40(3):381-394.  
4. Azad MB et al. Nonnutritive sweeteners and cardiometabolic health: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. CMAJ. 2017;189:E929–39. 
5. Laviada-Molina H et al. Effects of nonnutritive sweeteners on body weight and BMI in diverse clinical contexts: Systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2020 Jul;21(7):e13020.  
6. Rogers PJ et al. The effects of low-calorie sweeteners on energy intake and body weight: a systematic review and meta-analyses of sustained intervention studies. Int J Obes (Lond). 2021 Mar;45(3):464-478. 
7. Rios-Leyvraz M, Montez J. Health effects of the use of non-sugar sweeteners: a systematic review and meta-analysis. Geneva: WHO. 2022.
8. McGlynn ND et al. Association of low-and no-calorie sweetened beverages as a replacement for sugar-sweetened beverages with body weight and cardiometabolic risk: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022 Mar 1;5(3):e222092. 
9. Movahedian M et al. Assessing the impact of non-nutritive sweeteners on anthropometric indices and leptin levels in adults: A GRADE-assessed systematic review, meta-analysis, and meta-regression of randomized clinical trials. Crit Rev Food Sci Nutr. 2024;64(30):11161-11178.