Studio del documentario “Sei ciò che mangi”: cosa dimostrerebbe?

Nel primo 2024 Netflix ha rilasciato un nuovo documentario pro-dieta vegana, “Sei ciò che mangi: gemelli a confronto” (You Are What You Eat), incentrato in parte su un controverso esperimento pubblicato sul Journal of American Medical Association (JAMA) alla fine del 2023 (1). 

Seguendo la falsariga dei precedenti documentari Netflix sbilanciati sul veganismo quali What The Health (2017) e The Game Changers (2018), questo nuovo capitolo continua la campagna di “sensibilizzazione” per affermare la presunta superiorità della dieta vegana.

Al di là dei noti conflitti di interessi e degli evidenti sbilanciamenti degli autori, ciò che è importante al fine di comprendere la validità dello studio – e quindi delle conclusioni del documentario stesso – è un’analisi tecnica.

Piuttosto che liquidare lo studio con errori argomentativi come la critica alla persona (ad homimen) o al conflitto di interessi (ad aurum), si richiede di valutare in maniera critica e analitica ciò che dimostra.

Lo studio Landry et al (2023) (1)

Lo studio condotto da Matthew Landry e colleghi ha coinvolto 22 coppie (44 soggetti) di gemelli omozigoti (età media 40 anni, 34 donne e 10 uomini), assegnando casualmente a uno dei due una dieta onnivora, e all’altro una dieta vegana, per 8 settimane.

La scelta di gemelli omozigoti è probabilmente il maggiore punto di forza dello studio, poiché questa modalità permetterebbe di escludere l’influenza della genetica (oltre che di età e sesso) sugli esiti finali causati dalla dieta, rendendo ogni gemello un “controllo” dell’altro.

I parametri tenuti sotto controllo sono stati profilo lipidico (colesterolo LDL e HDL, trigliceridi), insulina e glicemia a digiuno (marker della sensibilità insulinica), trimetilammina-N-ossido (TMAO, marker del rischio cardiovascolare), vitamina B12 sierica, e peso corporeo.

Nelle prime 4 settimane i pasti vengono ai forniti tramite un servizio di consegna, mentre nelle successive 4 settimane vengono preparati dai soggetti continuando a rispettare i criteri dello studio.

Dopo le 8 settimane, i gemelli che seguivano la dieta vegana hanno ottenuto un abbassamento di colesterolo LDL (LDL-C), insulina a digiuno, TMAO, e peso corporeo, ma anche miglioramenti non significativi di trigliceridi e glicemia a digiuno. Al contrario, il gruppo onnivoro non ha osservato particolari miglioramenti e non ha perso peso.

Problemi dello studio

Naturalmente è molto facile convincere un pubblico di massa non specializzato su questioni scientifiche, perché basta affidarsi a un’efficace retorica, alla credibilità scientifica degli autori (bias dell’autorità), e a un video ben prodotto e diffuso da un brand affermato come Netflix.

La cosa è particolarmente vera per coloro che già sono vegani o comunque aperti a questo tipo di alimentazione, i quali accetterebbero automaticamente le conclusioni dello studio senza alcuna reale valutazione critica (la quale è comunque appannaggio di pochi esperti), classica distorsione cognitiva che riconosceremmo come bias di conferma.

Prima di passare al commento è doveroso precisare che Christopher Gardner, uno dei ricercatori di punta dello studio, riceve finanziamenti dalla Beyond Meat, azienda produttrice di carne vegana (2). Ma è scorretto valutare il valore di uno studio sulla base dei finanziamenti, errore che altrimenti ricadrebbe nella fallacia ad aurum e che quindi non va trattato come limitazione.

Gli oggettivi problemi e limitazioni di questo studio sono molteplici, ma per motivi di spazio mi limiterò a trattare solo quelli per me più rilevanti nel metterne in discussione la validità.

Calorie non equiparate

Uno dei possibili limiti più diffusi e banali degli studi sulle diete è non equiparare le calorie tra i gruppi. Essendo che la restrizione calorica, o la sua entità, può influire sugli esiti indipendentemente dal tipo di dieta (3), ovviamente se un gruppo assume meno calorie dell’altro sarà avvantaggiato nel migliorare i parametri di interesse, specie se comporta un’importante perdita di grasso. Ad esempio, la restrizione calorica e la perdita di peso migliorano il colesterolo LDL (e il profilo lipidico in generale) (4), la sensibilità insulinica (3) e la TMAO (11).

Ciò è avvenuto in questo caso, dove il gruppo vegano assumeva ~200 kcal/die in meno del gruppo onnivoro, spiegando la perdita di peso di ben 2 kg e il miglioramento di questi parametri. Se i 2 kg di peso perso fossero solo grasso (0.25 kg/sett, o 1 kg/mese di grasso perso), questo rafforza il vantaggio “sleale” ottenuto da una restrizione calorica rilevante, praticamente assente invece nell’altro gruppo. 

Va detto che lo studio non era pensato per equiparare le calorie tra i gruppi, ed è stata data solo l’indicazione di mangiare fino a sazietà, ma sebbene i ricercatori abbiano riconosciuto tale limitazione (1) ciò non la giustifica. Comunque, ciò spiegherebbe un importante motivo per cui con la dieta vegana anche i parametri di salute sono migliorati, ma probabilmente non è l’unico.

Ad esempio, l’abbassamento medio del LDL-C nel gruppo vegano è stato di 15 mg/dL, parecchio più di quanto predirrebbe la sola perdita di peso (si stima –0.8 mg/dL per kg di peso perso) (4). Quindi, è probabile che anche altri fattori nutrizionali abbiano giocato un ruolo, come si vedrà in seguito.

Composizione corporea non monitorata

Curiosamente gli scienziati non sono stati interessati a monitorare la composizione corporea, eppure sarebbe stato utile capire quanto del peso perso era effettivamente grasso.

Alcuni indizi suggeriscono la possibilità che la stima della perdita di grasso nel gruppo vegano abbia potuto essere almeno un po’ esagerata dalla perdita di massa magra.

Facendo qualche calcolo emerge che il gruppo vegano assumeva un apporto proteico medio di 0.8 g/kg (~60 g/die), contro 1.3 g/kg (~90 g/die) del gruppo onnivoro. In ricerca è noto che la restrizione calorica richiede un aumento proteico oltre 0.8 g/kg per preservare al meglio la massa magra (5), e che le proteine contenute nel cibo vegetale sono assorbite molto più scarsamente (6) (penalizzando l’apporto proteico).

Tutto questo, combinato con il fatto che alcuni di questi soggetti assumevano anche meno di 0.8 g/kg, rende plausibile che almeno alcuni nel gruppo vegano abbiano accusato una lieve perdita di massa magra portando a sovrastimare il grasso perso. Eppure, anche questa non è stata menzionata come limitazione dai ricercatori.

Qualità della dieta non equiparata

Un motivo altrettanto importante per cui la dieta vegana ha portato a miglioramenti superiori dei vari parametri, è che il gruppo onnivoro è stato posto a monte in svantaggio anche sotto l’aspetto della qualità della dieta. 

Questo nonostante abbiano affermato che “…per fornire confronti equi e oggettivi […] abbiamo enfatizzato scelte dietetiche esemplari e di alta qualità per i partecipanti di entrambe le diete.”, un’enfasi evidentemente insufficiente per tentare di equiparare una ipotetica variabile “qualità”, di cui è comodo sfruttare la vaghezza.

Il gruppo onnivoro non solo assumeva più calorie, ma anche il 30% meno fibre (meno verdure e cereali integrali), il 30-40% più grassi saturi (SFA), e un po’ meno grassi polinsaturi (PUFA). Queste differenze erano in termini assoluti, quindi il gruppo onnivoro assumeva ancora meno fibre e PUFA in termini relativi, e ne avrebbe assunti probabilmente ancora meno se avesse assunto le stesse calorie del gruppo vegano.

In ricerca tutti questi fattori dietetici hanno dimostrato di influire, perlomeno potenzialmente, su vari parametri monitorati nello studio. Il consumo di più fibra alimentare (7), la riduzione dei SFA (8), o sbilanciare il rapporto SFA/PUFA (9) possono migliorare il colesterolo LDL; aumentare la fibra (10) e limitare i SFA (11) può migliorare la sensibilità insulinica, e abbassare la TMAO (12,13).

Anche se l’impatto di un singolo fattore non fosse significativo, la sinergia tra i vari elencati (in aggiunta all’importante restrizione calorica, probabilmente assente nell’altro gruppo) potrebbe avere un impatto misurabile, e nel rigoroso contesto di uno studio controllato ciò andrebbe quantomeno tenuto in considerazione.

Eppure è curioso che queste rilevanti differenze qualitative non sono state menzionate né riconosciute nel documento come fattori confondenti, e non è neppure facile individuarle dato che bisogna consultare il materiale supplementare, cioè separato rispetto al documento. 

Durata dello studio

Una critica molto banale e frequente quando non piacciono i risultati di uno studio è la breve durata, anche se talvolta l’eccessiva brevità può essere una considerazione arbitraria. Personalmente non credo che in questo caso sia una limitazione così rilevante, ovviamente nel contesto di un esperimento controllato randomizzato (RCT). Lo studio infatti non è stato pensato per indagare gli effetti a lungo termine e andrebbe valutato tenendo conto dei limiti intrinseci degli RCT.

Nel mondo reale l’influenza della durata è certo fondamentale, ma poiché un RCT ha una durata inevitabilmente limitata, il concreto contributo che potrebbe portare un tale tipo di studio non è tanto capire gli esiti a lungo e lunghissimo termine, ma piuttosto capire l’effetto causale di un trattamento o di un fattore sugli esiti.

Il punto di forza di un RCT è la possibilità di controllare le variabili ed escludere importanti confondenti che non possono essere esclusi nel mondo reale o negli studi di durata molto lunga. Quindi, due mesi sono ovviamente pochi per capire l’effetto delle diverse diete sulla salute a lungo termine, ma sarebbero una buona durata per un RCT se fosse molto ben controllato, sebbene non sia questo il caso. 

Considerazioni sperimentali

rctPer dimostrare che i miglioramenti causati dalla dieta vegana siano dovuti in parte all’origine dal solo regno vegetale, bisognerebbe più onestamente equiparare tutte quelle variabili che confondono gli esiti finali, e che in questo studio non sono state equiparate. Se ciò fosse stato fatto, gli esiti sarebbero stati probabilmente deludenti per chi ha condotto e finanziato lo studio.

In effetti è poco credibile che la sola provenienza dal regno vegetale sia di per sé un fattore così rilevante, perché la qualità degli alimenti va valutata dapprima in maniera più generale, indipendentemente cioè dal loro regno di provenienza. Molti cibi spazzatura sono di origine vegetale, e molti cibi di qualità e ad alto profilo nutrizionale sono animali o di origine animale. 

Per isolare la variabile “regno di provenienza” uno studio andrebbe impostato in maniera sperimentalmente molto più rigorosa. Nel pratico, ciò sarebbe importante perché aiutarebbe meglio a capire se veramente la sola provenienza vegetale, e quindi la totale esclusione del cibo animale, abbia un impatto rilevante a prescindere dalla qualità della dieta e dalle fibre.

Conclusioni

La banale conclusione dello studio Landry è che seguire una dieta ipocalorica e più qualitativa, assumendo più fibra, un migliore rapporto grassi polinsaturi/saturi, al contempo perdendo molto peso/grasso, ha un impatto a se stante sul miglioramento di vari parametri di salute. Questo conferma ciò che qualunque professionista della nutrizione sa bene.

Inoltre si suggerisce un’altra ovvietà, ovvero che se un dato stile alimentare favorisce una riduzione spontanea delle calorie e quindi la perdita di peso, questo migliorerà lo stato di salute. Che ciò sia dovuto anche al fatto di escludere alimenti animali di per sé, indipendentemente dalla qualità dei cibi, questo studio non lo può dimostrare.

Infine, anche una dieta onnivora può essere modificata per ridurre il rischio cardiometabolico, mangiando abbondanti verdure e frutta (e quindi fibre), aumentando il consumo di pesce fresco e di grassi insaturi (di qualità) a scapito dei saturi, limitando le carni rosse grasse e/o processate e il cibo ultra-processato (spazzatura). È ironico che gli stessi principi elencati (tranne quelli sui cibi animali) sono validi sia per la dieta onnivora che per quella vegana.

Riferimenti:

  1. Landry MJ et al. Cardiometabolic effects of omnivorous vs vegan diets in identical twins: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2023 Nov 1;6(11):e2344457. 
  2. Beyond Meat Helps Boost Health in Stanford Twin Study. beyondmeat.com. 2023, Dec 7. 
  3. Magkos F. Is calorie restriction beneficial for normal-weight individuals? A narrative review of the effects of weight loss in the presence and absence of obesity. Nutr Rev. 2022 Jun 9;80(7):1811-1825.
  4. Goldberg AC et al. Familial hypercholesterolemia: screening, diagnosis and management of pediatric and adult patients: clinical guidance from the National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia. J Clin Lipidol. 2011; 5: S1–8.
  5. Carbone JW et al. Skeletal muscle responses to negative energy balance: effects of dietary protein. Adv Nutr. 2012 Mar 1;3(2):119-26. 
  6. van Vliet S et al. The skeletal muscle anabolic response to plant- versus animal-based protein consumption. J Nutr. 2015 Sep;145(9):1981-91. 
  7. Soliman GA. Dietary fiber, atherosclerosis, and cardiovascular disease. Nutrients. 2019 May 23;11(5):1155.  
  8. Schoeneck M, Iggman D. The effects of foods on LDL cholesterol levels: A systematic review of the accumulated evidence from systematic reviews and meta-analyses of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2021 May 6;31(5):1325-1338. 
  9. Mensink RP. Effects of saturated fatty acids on serum lipids and lipoproteins: A systematic review and regression analysis. World Health Organization; Geneva, Switzerland. 2016. 
  10. Reynolds AN et al. Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and meta-analyses. PLoS Med. 2020 Mar 6;17(3):e1003053.  
  11. Imamura F et al. Effects of saturated fat, polyunsaturated fat, monounsaturated fat, and carbohydrate on glucose-insulin homeostasis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled feeding trials. PLoS Med. 2016 Jul 19;13(7):e1002087.
  12. Coutinho-Wolino KS et al. Can diet modulate trimethylamine N-oxide (TMAO) production? What do we know so far? Eur J Nutr. 2021 Oct;60(7):3567-3584.
  13. Yang JJ et al. Circulating trimethylamine N-oxide in association with diet and cardiometabolic biomarkers: an international pooled analysis. Am J Clin Nutr. 2021 May 8;113(5):1145-1156.
  • Lorenzo Pansini

    Lorenzo Pansini è formatore, natural bodybuilder, personal trainer e divulgatore scientifico specializzato in nutrizione sportiva (ISSN-SNS) e allenamento per il miglioramento fisico. Con oltre 10 anni di esperienza attiva nella divulgazione scientifica, è stato per anni referente tecnico per l'azienda leader Project inVictus con vari ruoli, e richiesto da altre importanti realtà del settore nazionale. È autore per testi e riviste di settore, come Alan Aragon's Research Review, redatta dal ricercatore e nutrizionista americano Alan Aragon.

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